インプラント治療・審美治療・静脈内鎮静法・オールオン4インプラント治療・短期集中治療・デンタルエステ【Teez Ginza Dental Clinic】

ティーズ銀座デンタルクリニック
ご予約フォーム

お問合せ・相談メール

下記より、診療内容やお口のお悩みについてのご相談を送信できます。
必要事項をご記入後、確認画面にお進みください。

お名前 [必須]
ふりがな
性別 女性  男性
年齢
電話番号  当院からの連絡   可  不可
携帯電話番号  当院からの連絡   可  不可
メールアドレス [必須]
メールアドレス(確認用) [必須]
気になる項目(複数選択可) 静脈内鎮静法(点滴麻酔)  審美治療  インプラント治療
オールオン4インプラント治療  歯周病治療  虫歯治療  短期集中治療
クリーニング・ホワイトニング 
自費治療について
(複数選択可)
最良の材質で治療したい  部位や内容によっては相談したい
保険の範囲内で治療したい(静脈内鎮静法との併用はできません) 
お問合せ内容 症状や治療方法に関するお悩み・ご相談などありましたらご記入下さい。
当クリニックを知った
理由を教えてください
雑誌  新聞  テレビ  知人の紹介  近所なので  看板
検索エンジン(Google)  検索エンジン(Yahoo!)  検索エンジン(Bing)
検索エンジン(Goo)  検索エンジン(Excite)  その他

PageTop