銀座の歯科医院(インプラント・無痛睡眠治療・審美歯科・歯科口腔外科) 医療法人社団 英医会 ティーズ銀座デンタルクリニック Teez Ginza Dental Clinic

₢Ek[ Mail for Inquiries and Consultation

下記より、診療内容やお口のお悩みについてのご相談を送信できます。

名前

ふりがな

性別

年齢

 歳

電話番号

  当院からの連絡  

携帯電話番号

  当院からの連絡  

メールアドレス

メールアドレス 確認用

気になる項目(複数選択可)

自費治療について(複数選択可)

お問い合せ内容

当クリニックを知った
理由を教えてください
ケータイメールを
お使いの方へ...
携帯電話でメールを受信されたい方は、事前に当院からのメール受信が可能であるかご確認ください。ご利用の携帯電話が「受信拒否設定」をしていると、当院からの連絡メールが送信できない場合がありますので、必ず受信拒否設定を解除しておいてください。